APP--雙知雙行:一、指南導(dǎo)讀
2022年，《中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）-瘤種篇》重磅發(fā)布，作為中國(guó)首部腫瘤整合診治指南，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)腫瘤整合診療領(lǐng)域的空白。 為進(jìn)一步提升臨床診治水平，推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作發(fā)展，第二版《中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）-瘤種篇》已于2024年11月重磅發(fā)布，基于最新臨床研究成果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，融入個(gè)性化診療策略，力求為腫瘤診治提供更全面、精準(zhǔn)的指導(dǎo)。 本文就2025版指南乳腺癌部分關(guān)鍵更新內(nèi)容加以梳理。
二、指南框架
三、指南更新亮點(diǎn) 本次更新引入2021-2024中國(guó)近兩年在國(guó)外和國(guó)內(nèi)發(fā)表文獻(xiàn)；引入NCCN及ESMO最新成果。 （一）新增乳腺癌病理學(xué)診斷報(bào)告規(guī)范章節(jié) 向下滑動(dòng)查看 （二）新增浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療開(kāi)展條件、標(biāo)本取材規(guī)范 1.開(kāi)展保乳治療的必要條件 （1） 開(kāi)展保乳治療的醫(yī)療單位應(yīng)具備相關(guān)技術(shù)和設(shè)備條件，以及外科、病理科、影像診斷科、放療科和內(nèi)科的密切合作（上述各科也可分布在不同的醫(yī)療單位），并有健全的隨訪(fǎng)機(jī)制。 （2） 患者在充分了解全乳切除治療與保乳治療的特點(diǎn)和區(qū)別之后，知曉保乳后可能的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，具有明確的保乳意愿。 （3） 患者客觀(guān)上有條件接受保乳手術(shù)后的放療及相關(guān)的影像學(xué)隨訪(fǎng)，如乳腺X線(xiàn)、B超或MRI檢查等（必須充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件、居住地的就醫(yī)條件及全身健康狀況等） 2. 保乳手術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)檢查取材規(guī)范 保乳手術(shù)標(biāo)本切緣取材主要包括垂直切緣放射狀取材和切緣離斷取材。 兩種切緣取材方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，無(wú)論采取何種取材方法，建議在取材前將標(biāo)本切緣涂上染料，以便在鏡下觀(guān)察時(shí)能對(duì)切緣做出準(zhǔn)確定位，并正確測(cè)量腫瘤與切緣的距離。保乳標(biāo)本病理學(xué)檢查報(bào)告中需明確記述切緣狀態(tài)（陽(yáng)性或陰性）。 （1）對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期浸潤(rùn)性癌保乳手術(shù)后行全乳放療的患者，美國(guó)腫瘤外科和放療學(xué)會(huì)建議“墨染切緣處無(wú)腫瘤”為陰性切緣，英國(guó)最新的數(shù)據(jù)則提示較近的切緣（墨染切緣處無(wú)腫瘤但是小于2mm）存在更高的局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，外科醫(yī)師應(yīng)努力獲得至少1mm及以上的安全切緣。 （2）對(duì)DCIS保乳手術(shù)后行全乳放療的患者，切緣與腫瘤的距離達(dá)到2mm，同側(cè)乳房腫瘤復(fù)發(fā)率顯著降低，即使有少量腫瘤的殘留，也可通過(guò)后續(xù)全乳放療得到控制，更寬的切緣并不能使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。美國(guó)腫瘤外科、放療和腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)聯(lián)合頒布的“接受全乳放療的DCIS 保乳切緣指南”建議墨染切緣距腫瘤2mm為安全距離。 （3）對(duì)于切緣陰性者，建議報(bào)告切緣與腫瘤的距離，應(yīng)盡量用客觀(guān)定量描述，而不建議用主觀(guān)描述（如距切緣近等）。陰性切緣不一定代表剩余乳腺組織內(nèi)無(wú)癌細(xì)胞，而意味著殘余腫瘤可以被全乳放療有效地控制。 陽(yáng)性切緣是指墨染切緣處有DCIS或浸潤(rùn)性癌。切緣DCIS累及的范圍可分為①局灶侵犯：切緣上DCIS累及范圍最大徑小于1mm，局限于1個(gè)蠟塊；② 輕-中度侵犯：切緣上DCIS累及范圍介于局灶和廣泛侵犯之間；③ 廣泛侵犯：切緣上DCIS累及范圍≥15mm，或在5個(gè)及以上高倍視野中切緣觀(guān)察到DCIS，或在8個(gè)及以上蠟塊的切緣中觀(guān)察到DCIS。 向下滑動(dòng)查看 （三）新增乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中檢出、術(shù)中診斷、術(shù)后診斷 1. 術(shù)中確認(rèn)與檢出 （1）腋窩 SLNB 無(wú)論是乳房切除手術(shù)，還是保乳手術(shù)，一般情況下，SLNB應(yīng)先于乳房手術(shù)，特別是單用藍(lán)染料示蹤劑時(shí)。單用或聯(lián)合使用核素示蹤劑時(shí)，為節(jié)省手術(shù)時(shí)間，也可在保乳手術(shù)后進(jìn)行SLNB。推薦常規(guī)開(kāi)放術(shù)式SLNB，保乳患者腋窩區(qū)下緣弧形切口，長(zhǎng)約3~5cm；乳房切除患者利用同側(cè)乳房梭形切口，在完成上皮瓣游離后行 SLNB，無(wú)需額外切口。 術(shù)中SLN的確定因示蹤劑而異，染料法要求檢出所有藍(lán)染淋巴管進(jìn)入的第1個(gè)藍(lán)染淋巴結(jié)，仔細(xì)檢出所有藍(lán)染的淋巴管是避免遺漏SLN、降低假陰性率的關(guān)鍵。核素法SLN的閾值是超過(guò)淋巴結(jié)最高計(jì)數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié)，術(shù)中γ探測(cè)儀探頭要緩慢移動(dòng)，有序檢測(cè)，貼近計(jì)數(shù)。應(yīng)用染料法和（或）核素法檢出SLN后，應(yīng)對(duì)腋窩區(qū)進(jìn)行觸診，觸診發(fā)現(xiàn)的腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)也應(yīng)作為SLN單獨(dú)送檢。 （2）內(nèi)乳SLNB 作為區(qū)域淋巴結(jié)的微創(chuàng)分期技術(shù)，內(nèi)乳SLNB（IM-SLNB）意義在于明確內(nèi)乳淋巴結(jié)的組織學(xué)診斷以制定更為精準(zhǔn)的區(qū)域治療策略。ALN轉(zhuǎn)移狀況是內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)，IM-SLNB可在臨床ALN陽(yáng)性患者中實(shí)施，也可選擇在臨床ALN陰性（內(nèi)乳淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，腋窩SLN陽(yáng)性且為中央/內(nèi)側(cè)腫瘤）患者中實(shí)施。 推薦單用核素示蹤劑（99mTc-硫膠體） 行IM-SLNB并于術(shù)前行單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像（SPECT）/CT淋巴顯像。術(shù)前3~18h超聲引導(dǎo)下乳腺不同象限腺體層內(nèi)多點(diǎn)注射，注射部位通常選擇在乳暈周邊區(qū)6點(diǎn)和12點(diǎn)位置，距乳頭2~3cm。核素示蹤劑放射性強(qiáng)度一般為0.5~1.0mCi，可使用生理鹽水或滅菌注射用水稀釋增加注射體積以達(dá)到一定的組織張力（推薦注射體積> 0.5ml/點(diǎn)）。 推薦采用經(jīng)肋間路徑平行肋骨切開(kāi)肋間肌、通過(guò)術(shù)中γ探測(cè)儀協(xié)助定位進(jìn)行IM-SLNB。 （3）新輔助治療后SLNB cN0患者接受新輔助治療行SLNB 的時(shí)機(jī)曾備受關(guān)注，目前推薦首選新輔助治療后SLNB，特別是對(duì)于HER2陽(yáng)性及TNBC患者，可使更多患者避免ALND及區(qū)域放療。新輔助治療前SLNB是可行的，但不推薦新輔助治療前后進(jìn)行兩次SLNB。cN0患者新輔助治療后SLNB示蹤劑的選擇與不接受新輔助治療患者相同。 并非所有cN+患者都適合新輔助治療降期后SLNB替代ALND，臨床淋巴結(jié)分期為cN2及以上的患者新輔助治療后SLNB的準(zhǔn)確性和安全性尚缺乏大樣本量的研究。新輔助治療前cN1的患者，更適合通過(guò)新輔助治療降期保腋窩。經(jīng)穿刺證實(shí)的cN1患者，新輔助治療后降期為 ycN0，滿(mǎn)足以下條件的SLN陰性患者可以避免ALND：cT1- 3N1期，新輔助化療前穿刺活檢陽(yáng)性的腋窩淋巴結(jié)放置標(biāo)記夾并于術(shù)中SLNB檢出或使用雙示蹤劑（核素+藍(lán)染料）行SLNB并檢出≥3枚SLN。 經(jīng)穿刺活檢證實(shí)的cN+患者，新輔助治療前通過(guò)超聲引導(dǎo)將金屬標(biāo)記夾或采用19G穿刺針將125I 粒子（活性1.6~7.0MBq）放置到活檢陽(yáng)性淋巴結(jié)的皮質(zhì)內(nèi)。超過(guò)20%的金屬標(biāo)記夾新輔助治療難以找到是其缺點(diǎn)，而且即使術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)金屬標(biāo)記夾也需要進(jìn)行術(shù)前金屬導(dǎo)絲或者125I粒子標(biāo)記。 經(jīng)穿刺活檢證實(shí)cN+患者，新輔助治療后仍為cN+，推薦直接行ALND。 2. SLN術(shù)中診斷 準(zhǔn)確、快速的SLN術(shù)中診斷可以使SLN陽(yáng)性患者通過(guò)一次手術(shù)完成ALND，避免二次手術(shù)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。推薦使用術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查、術(shù)中印片細(xì)胞學(xué)檢查及一步核酸擴(kuò)增 （OSNA） 技術(shù)作為SLN術(shù)中診斷的檢測(cè)方法，上述檢測(cè)任何一項(xiàng)診斷轉(zhuǎn)移，均可作為SLN陽(yáng)性進(jìn)行后續(xù)腋窩處理的依據(jù)。 由于1~2枚SLN陽(yáng)性患者可以有條件地避免ALND，SLN術(shù)中診斷的必要性有所降低。多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為符合避免ALND條件的患者可以考慮不行SLN術(shù)中診斷，但進(jìn)行術(shù)中評(píng)估也是合理的選擇。 3. SLN術(shù)后診斷 對(duì)SLN進(jìn)行規(guī)范化取材。SLN取出后，不刻意剔除周?chē)窘Y(jié)締組織；如果SLN周?chē)窘Y(jié)締組織較多，剔除部分應(yīng)標(biāo)記為SLN周?chē)M織送檢，進(jìn)行常規(guī)病理學(xué)檢查。推薦將SLN沿長(zhǎng)軸平行于最大切面切分成2mm厚的組織塊，注意包埋面，對(duì)每個(gè)組織塊的切片行H-E染色。不常規(guī)進(jìn)行連續(xù)切片，但當(dāng)組織塊沒(méi)有切全，或淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤病灶處于ITC和微轉(zhuǎn)移，或微轉(zhuǎn)移與宏轉(zhuǎn)移的臨界狀態(tài)時(shí)，可追加連續(xù)切片。不推薦常規(guī)進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，但對(duì)于H-E染色診斷有困難的病例 （如小葉癌樣轉(zhuǎn)移方式、新輔助治療后淋巴結(jié)等） 可采用免疫組織化學(xué)染色進(jìn)一步輔助診斷。 向下滑動(dòng)查看 （四）新增乳腺癌全乳切除術(shù)后放療方案 （五）新增乳房重建與整形臨床方案 向下滑動(dòng)查看 （六）新增乳腺原位癌治療臨床方案 向下滑動(dòng)查看 （七）新增乳腺癌局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)臨床方案 向下滑動(dòng)查看 （八）新增乳腺癌骨健康管理和骨轉(zhuǎn)移臨床方案 （九）新增乳腺癌BRCA1/2基因監(jiān)測(cè)與臨床應(yīng)用 （十）新增基于復(fù)旦分型對(duì)三陰性乳腺癌多基因精準(zhǔn)檢測(cè) “復(fù)旦分型”系統(tǒng)將 TNBC分為基底樣免疫抑制型（BLIS）、免疫調(diào)節(jié)型（IM）、腔面雄激素受體型（LAR）和間充質(zhì)樣型（MES）。各亞型均存在特異性基因組和轉(zhuǎn)錄組改變，有對(duì)應(yīng)的潛在治療靶點(diǎn)。臨床實(shí)踐中可基于AR、FOXC1、CD8和 DCLK1這4個(gè)亞型特異性標(biāo)志物的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果，準(zhǔn)確區(qū)分“復(fù)旦分型”的各個(gè)亞型，實(shí)現(xiàn)“復(fù)旦分型”從多組學(xué)大數(shù)據(jù)分析到臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化。
四、編委介紹 （一）主編簡(jiǎn)介
（二）編委名單